의사조력사망에 대한 고찰

의사조력사망(physician-assisted dying, PAD)은 환자의 자발적이고 명시적인 요구에 의해 환자가 사망에 이르게 하는 약물을 투여하도록 고의적으로 도움을 제공하는 것을 의미한다. 최근 일부 국가에서 PAD를 인정하여 합법화되기도 하였으나, 여기에는 생명경시, 남용의 위험성 등 윤리적 우려 또한 분명히 제기되고 있다. 이 외에도 정신질환에 의한 고통에도 PAD가 적용될 수 있는지에 대한 의료윤리적 논의 또한 제기되고 있어 정신건강의학과 영역에서도 관심을 가져야 할 것이다.

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의사조력사망(physician-assisted dying, PAD)은 사망 시기를 인위적으로 앞당겨 생을 마치고자 하는 환자에게 의사가 치명적 약물의 종류와 치사량을 알려주거나 직접 약물을 처방하거나 혹은 환자가 이용 가능한 상태에 두어 환자의 자살을 용이하게 하는 행위를 의미하며, ‘임종을 위한 의료적 조력’, ‘조력 사망’이라고 하기도 한다. 이는 치명적 약물을 의사가 주입하는 등 환자의 고통을 덜기 위해 직접 개입하는 적극적 안락사와는 구분된다. PAD에 대해서는 20212년 우리나라에서 성인 1000명을 대상으로 시행한 조사에서 입법화를 찬성한 비율이 76.3%로 나타나고, 일부에서는 이의 입법화 필요성을 주장하는 등 사회적 관심의 대상이 되고 있다. 그러나 PAD에 대한 법률적, 윤리적인 문제 또한 제기되고 있고, 일부 지역에서는 신체적 고통뿐만 아니라 정신적 고통을 겪는 경우에도 PAD를 요청할 수 있다는 점에서 정신건강의학과 의사 또한 신중한 고려와 많은 숙고가 필요한 주제라 할 수 있겠다. 이에 이 글에서는 PAD에 대한 외국의 사례를 살펴보고, 정신의학과 의사의 역할에 대해 고찰해 보고자 한다.

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2022년 기준으로 PAD를 합법화한 곳은 네덜란드, 벨기에, 룩셈부르크, 스위스, 독일, 캐나다와 미국의 일부 주가 있다. 스위스에서 1941년 최초로 합법화 된 이후 21세기에 들어서면서 여러 국가에서 법제화 되었으며 스위스에서는 의사가 아닌 제 3자가 환자의 사망에 조력할 수 있고, 네덜란드와 벨기에에서는 의사가 직접 약물을 투여하는 것이 허용된다. 그러나 미국에서는 적극적 안락사는 허용되지 않으며 사망이 임박한 말기질환의 환자에게 의사가 치명적 약물의 종류와 치사량을 알려주거나 직접 약물을 처방하거나 또는 약물을 환자가 이용 가능하게 하는 방식으로 환자의 자살을 용이하게 하는 행위만을 허용하고 있다.

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미국의 경우 1970년대부터 자발적 안락사에 대한 논의가 시작되어 1980년대에는 ‘죽을 권리 운동’이 나타났고 1990년대 이후 죽을 권리에 대한 논의는 연명의료 중단에서 좀 더 적극적인 행위인 조력사망에 대한 논의로 이어졌다. 이 무렵 뉴욕주의 의사인 Timothy Quill이 백혈병 환자에게 barbiturate를 제공하여 사망하게 한 사건 등이 있었고, 조력사망을 처벌하는 것이 위헌이라는 소송이 제기되기도 하였다. 이 소송에 대한 판결에서 연방대법원은 주 법률이 인간의 생명을 보존하고 자살을 방지하게 하고 의사라는 전문직의 고결성을 보호하고 취약계층을 보호하는 것을 포함하여 주의 이익인 공익보호와 합리적으로 연결되어 있어 위헌이 아니라고 판단하였고, 자살을 조력할 권리는 보호되는 근본적인 자유이익은 아니라고 보았다. 또한 조력사망 허용하는 것은 PAD에서 우울증 환자나 노령층의 자발적 안락사, 나아가 신체적 장애를 가지고 있고 책임능력이 없으며 사회가 삶이 무가치하다고 판단하는 사람들의 비자발적인 안락사로 진행하는 결과를 초래할 가능성이 있다는 점, 그리고 환자의 진단과 예후에는 불확실성이 있어 이에 근거한 환자의 사망 조력 요청은 진정한 자발적 의사가 아닐 수 있다는 점 역시 지적되었다. 미국 연방대법원의 판결은 조력사망이 생명의 종결을 인위적으로 앞당긴다는 데에서 기인하는 문제 이외에도 의사의 윤리적 문제와 비자발적 안락사의 위험성 또한 지적하고 있다. 국가는 생명 보호 의무와 의료의 남용으로부터 취약계층을 보호해야 할 기본권 보호의무가 있고, ‘죽을 권리’는 헌법상 보장되는 권리는 아니라고 결론지었다.

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그러나 결국 말기환자의 고통과 필요를 해결해주는 문제는 입법을 통해 해결할 문제라고 하였다. 이후 시민단체 등은 PAD의 법제화를 시도하였고 그 결과 1997년 오리곤 주에서 PAD를 허용하는 법률이 통과되었고 이후 여러 주에서 유사한 법률이 제정되었다. 캘리포니아 주는 2015년 관련 법률을 통과시켰는데, 이 법이 발효된 2016년 6월 9일 이후 2020년 12월 31일까지 2858명(이 중 87.4%가 호스피스나 완화의료를 받고 있었다)에게 사망조력 약물이 처방되었고 이 중 1816명(87.4%)이 약물을 복용하여 사망하였다.

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PAD를 지지하는 의견은 대부분 환자의 자율성과 고통의 감소를 근거로 한다.

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1970년대 의료 윤리 차원에서 환자의 권리에 대한 개념이 제시되고, 이후 증진되며 의사의 가부장주의는 축소되었다. 의료 윤리에서는 자율성, 선행, 악행금지, 정의라는 원칙이 중요한데, 이 중 자율성은 개인은 누구나 자신의 일을 결정할 권리를 가지며 그것이 타인에게 피해를 주지 않는 한 그 권리를 침해 받아서는 안 된다는 원리이다. PAD 지지자들은 이러한 자율성의 원칙은 PAD에도 적용될 수 있으며, 자신의 일생 중 의료 행위에 대한 결정을 내릴 수 있는 권리는 죽음을 결정할 때 역시 적용될 수 있다고 주장한다. 그리고 의료는 질환으로 인한 고통의 감소를 목적으로 한다. 따라서 PAD 지지자들은 환자의 고통이 치료로 호전되지 않고 죽어가고 있는 경우 죽음을 통해 고통을 종료시키는 것은 인도적이고 동정적인 행위라고 주장한다. 또한 지지 측에서는 PAD가 안전한 의료 행위이며 다른 자살 방법으로는 할 수 없는 확실한 죽음을 보장하고, 말기 환자에게 적용할 수 있는 많은 의료 행위 중의 하나라고 여긴다. 또한 법적으로 PAD의 남용을 막기 위한 제도와 안전장치를 마련한다면 결국 어떻게든 (되는대로, 위험한 방법으로) 자살을 결행할 환자에게 적용할 수 있는 방법이라고 주장한다.

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PAD에 반대하는 의견은 자살 위험성의 증가, 미끄러운 비탈길(일단 시작되면 멈추기 어렵고 계속 진행하여 파국에 이르게 되는 판단), 그리고 우울증과 같은 정신질환에 대한 PAD 등에 바탕을 두고 있다.

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여러 연구에서 보여주는 바와 같이 자살에는 전염성이 있다. PAD에 대해서 충분한 연구가 이루어지지는 않았지만 미국 오리건 주의 통계에서는 2014년 11월 많은 관심을 받은 한 말기암 환자의 PAD 직후 유사한 상황에서 음독으로 사망한 사람이 두 배로 증가하였다. 또한 오리건에서 1998년부터 2013년까지 치명적인 약물의 처방은 매년 12.1% 증가하였으나 2014년과 2015년에는 두 배 증가하여 이목을 집중시키는 PAD는 더욱 많은 PAD를 유발할 수 있었다. 비록 이러한 자료는 PAD가, PAD가 아닌 자살을 증가시킨다는 것을 입증하지는 못하지만, 다른 연구에서는 PAD의 합법화가 전체 자살률을 증가시키며 PAD 이외의 자살을 감소시키지 못한다는 결과를 보고하였고, 저자들은 PAD가 일반적인 자살이 더욱 받아들일만한 것으로 여기게 하는 효과가 있다고 주장하였다.

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미끄러운 비탈길 또한 PAD 반대 측의 근거이다. 만약 의사가 환자의 임종을 앞당기는 행위에 참여한다면, 이미 미끄러운 비탈길을 내려가기 시작한 것이라고 주장한다. 또한 PAD가 시작된다면 이후 PAD를 적용할 대상이 점점 확대될 것을 염려하기도 한다. 더 이상 불치병에 의한 신체적 통증이 음독으로 인한 사망의 가장 큰 원인은 아니다. 오리건 주의 통계에 의하면 오히려 PAD를 선택한 환자들은 자율성의 상실(90.6%), 삶을 즐길 수 있게 하는 활동을 할 수 없는 것(89.1%), 존엄성의 상실(74.4%), 가족에게 짐이 되는 것(44.8%), 신체기능에 대한 조절의 상실(44.3%) 등을 이유로 들었고, 조절되지 않는 통증이 이유라고 답한 비율은 25.7%에 그쳤다. 또한 안락사에 대한 요구가 증가하고 있다는 점 역시 고려해야 한다. 2017년 오리건 주 의회에 환자가 자신에게 치명적인 약물을 투여할 사람을 지정할 수 있도록 하는 법안이 제출된 바 있었다. 이 법안은 통과되지 못하였지만, 오리건 주 하원은 2019년에 '자가 투여'의 정의를 확대하여 치명적인 약물 음독 외의 다른 선택지를 포함할 수 있게 하는 법안을 통과시켰고, 또한 치명적인 약물의 "복용"라는 단어를 "모든 수단"으로 확대하고 "말기 질환"의 정의를 “미래의 어느 시점에서”사망을 초래할 수 있는 퇴행성 질환으로 확대하는 법안을 발의하기도 하였다.

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벨기에와 네덜란드는 PAD와 안락사를 모두 허용하지만, 후자가 더 우세하며, 수 년에 걸쳐 허용 기준이 꾸준히 확대되어, 현재 우울증, 치매 또는 "삶에 지친(tired of life)" 환자는 안락사를 할 수 있다. 경우에 따라 미성년자도 안락사 할 수 있다. 벨기에 플랑드르 지역에서 발표된 데이터에 따르면 취약 계층이 특히 안락사의 가능성이 높았는데, 2007년부터 2013년까지 안락사 요청이 승인되는 비율이 가장 크게 증가한 집단은 여성, 80세 이상, 학력이 낮은 사람, 요양원 입원 중인 경우였다. PAD가 합법화 될 경우 취약계층에서 명시적으로 혹은 암묵적으로 PAD가 강요될 가능성 또한 우려되는 부분이다. 또한 우울증과 같은 정신질환의 영향에 대한 고려도 중요하다. 암 환자의 최대 절반이 우울 증상을 겪으며, 특히 노인에서 우울증 유병률과 자살률이 높다. 우울증은 신체증상으로 나타나기도 하며, 적절한 진단적 절차 없이는 임상 상황에서 약 절반의 우울증 환자를 진단하지 못할 수 있다. PAD 반대측에서는 오리건 주에서 PAD를 선택한 환자의 70% 이상이 노인이거나 암 환자인데도 우울증을 배제하기 위해 정신건강의학과 진료를 의뢰하는 비율이 5% 미만이라는 점에서도 우려를 표하고 있다.

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네덜란드에서는 2018년 1년 동안 6126명이 PAD로 사망하였는데, 이 중 67명이 정신질환을 가지고 있었다. 네덜란드의 ‘End-of-Life’ clinic들에 대한 통계에서는 정신건강의학과 환자 640명으로부터 PAD 요청을 받았는데, 이 중 8%인 56명에 대해 PAD를 승인하였다. 상술한 바와 같이 네덜란드 법은 PAD를 위해서는 치료 불가능성을 요구하나, 이 개념을 정신적 고통에 적용하면 추가적 문제가 제기될 수 있다. 우선, 심각한 섭식장애를 제외한 대부분의 정신질환은 그 자체로 치명적이지 않다. 즉, 난치성 정신질환을 앓고 있는 환자들은 이후 회복되거나 새로운 치료가 개발될 것을 기대할 수도 있다. 또한 정신적 고통에 대한 신뢰할 수 있는 예후를 제시하는 것은 거의 불가능하다. 정신적 고통을 객관적으로 평가할 수 있는 기준이나 바이오마커가 거의 없고, 치료 효과 예측 역시 어렵다. 그리고 다양한 방법의 치료를 거부하는 환자가 회복 불가능한 고통을 겪는다고 말할 수 있는지에 대해서도 논쟁이 있을 수 밖에 없다. 한 연구에 의하면 정신과적 고통으로 인해 PAD를 받은 네덜란드 환자의 56%는 특정 치료를 거부하였다. 이에 일부에서는 환자가 가능한 모든 치료를 시도한 후에야 고통이 치유 불가능한 것으로 간주할 수 있다고 주장하기도 하나, 정신치료 등에서는 비자발적 치료의 효과는 제한적일 수 밖에 없기 때문에 이러한 치료 거부가 합리적인 경우에는 이를 고려해야 한다는 주장도 있다. 과연 어느 정도의 정신적 고통이 PAD의 대상이 될 수 있는가에 대해서는 아직 논란이 많은데, 실제 경험을 가진 네덜란드 정신건강의학과 의사 248명을 대상으로 한 설문조사에서 56%만이 치료 불가능성을 입증할 수 있다고 하여 의견이 일치하지 않음을 나타내었다. 최근의 질적 인터뷰 연구에 따르면 PAD에서 치료 불가능한 정신적 고통을 입증한 경험이 있는 네덜란드 전문가들은 치료 불가능한 정신적 고통을 입증할 때 반드시 고통이 무한정 지속될 것이라고 단언하는 것이 아니라 환자가 고통을 줄이기 위해 합리적인 모든 조치를 취했는지에 더 중점을 둔다. 즉 환자가 상당한 치료를 거부하는 경우 치료 불가능한 정신적 고통을 입증할 수 없다고 본다. 또 다른 연구에서는 경험이 풍부한 네덜란드와 벨기에의 정신건강의학과 의사 53명을 대상으로 PAD 상황에서 치료 불가능한 정신적 고통의 기준을 조사한 결과, 이들은 상황을 고려한 적절한 정신건강의학과적 진단이 필요하며, 처방된 생물학적 및 정신치료가 시도되어야 하고, 적어도 한 가지 이상의 회복 지향적(recovery-oriented) 치료가 시도되어야 하며, 상황을 개선하기 위해 상당한 노력을 기울였어야 한다고 하였다. 또한 최소한 가능한 모든 치료를 위해서라도 수 년 간 어려움이 지속되어야 할 것이라고 하였고, 치료 불가능한 정신적 고통이 확정되려면, 이 전에 환자가 받아야 하는 치료 및 진단 절차가 규정되어야 한다고 하였다.

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의사결정 능력 역시 정신과적 고통에 대한 PAD에서 중요한 문제이다. 현재 PAD를 허용하는 모든 국가에서 환자가 충분한 정보를 바탕으로 판단하여 PAD를 요청 할 수 있는 능력을 요구한다. PAD에서 다루어야 할 선택은 삶과 죽음의 문제이므로 신중한 의사결정 역량 검토가 필요하다. 그러나 PAD를 요청하는 많은 환자가 만성적인 정신질환을 앓고 있고, 이러한 만성적 경과의 영향은 평가에 어려움을 더할 수 있다. 이 외에도 자신이 주변에 부담이 된다는 인지적 왜곡 또한 환자의 PAD 결정에 영향을 줄 수 있다는 점도 고려해야 한다. 그러나 이로 인해 정신질환 환자가 PAD에서 배제되어야 한다는 데 대해서는 인지적 왜곡과 비합리적인 믿음은 신체질환 환자에게도 존재하기 때문에 이를 정신질환 환자에게만 적용할 수 없으며 모든 PAD 요청 환자에게 동일하게 평가해야 한다는 주장도 있다.

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PAD는 환자 치료와 관련하여 큰 논란의 여지가 있는 주제이다. 가부장적 모델은 수천 년 동안 의료 행위의 기본적 태도였다. 20세기 후반 유럽에서 안락사가 부상하면서 많은 사람들이 이러한 입장을 재고하기 시작했지만, 환자의 죽음을 앞당기는 것은 많은 의사에게 불편한 생각이다. 여러 의료단체가 다양한 입장을 가지고 있지만, 2019년 6월 미국의사협회 대의원회는 PAD 및 안락사에 대한 협회의 오랜 반대 입장을 유지하기로 결정하였다. PAD에 대한 찬성과 반대 주장은 나름의 근거를 제시하고 있어, 의사들은 이 문제에 대하여 관심을 가지고 숙고해 보아야 할 것이며, 향후 이에 대한 환자의 질문에 대해서도 적절한 정보를 제공해야 할 책임이 있다고 할 수 있을 것이다. 또한 PAD 요청과 관련된 환자의 고통을 해결할 수 있도록 경제적 부담을 덜어줄 수 있는 사회보장 제도, 말기 환자의 고통을 완화시킬 수 있는 완화의학, 호스피스 시스템 등의 확충과 같은 현실적인 대안 역시 적극적으로 도입되어야 할 것이다.

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