밤마다 걸어야 해요 – 하지불안증후군의 원인과 대처
서론
임상 진료를 하다 보면 밤이면 다리가 아프거나 저려 잠들기가 어렵다는 호소를 하는 환자들이 드물지 않다. 흔히 팔이나 다리가 ‘저리다’, ‘스물스물하다’, ‘쥐가 나는 것 같다’, ‘벌레가 기어다니는 것 같다’, ‘찌릿찌릿하고 전기가 흐르는 것 같다’, ‘속이 간지럽다’는 표현을 하는데, 이러한 감각이 주로 종아리나 허벅지의 피부 속에서 느껴진다고 보고한다. 이러한 증상을 하지불안증후군이라고 하는데, 세계적으로 약 5-15%의 인구가 이를 경험하며, 한국에서는 7.5%의 유병률이 보고된 바 있다. 여성에서 많이 나타나는데, 남성에 비하여 약 두 배 흔하며, 연령이 증가함에 따라 더욱 빈번해진다. 그리고 특히 정신과적 질환과 관련성이 높아, 불안장애, 우울장애, 강박장애 등과 높은 동반이환율을 나타낸다는 점, 그리고 증상으로 인해 수면장애나 고혈압, 심혈관질환 등 다른 질환의 위험성을 증가시키고 삶의 질과 기능 수준을 악화시킨다는 점에서 정신건강의학과 의료진의 관심이 필요하다. 그러나 진료 대기실에 하지불안증후군과 관련된 안내문을 비치하였을 때 이를 보고하는 환자의 수가 크게 늘어났던 필자의 경험과 같이 실제 임상 상황에서 환자나 의료진에 의해 간과되기 쉬워, 발생률에 비하여 그 진단이나 치료가 이루어지는 비율은 낮다. 이에 이 글에서는 하지불안증후군의 정확한 진단 방법을 알아보고, 지금까지 알려진 원인, 그리고 그 치료에 대하여 개괄적으로 제시하고자 한다.
본론
진단기준
하지불안증후군은 수면장애의 일종으로 주로 저녁이나 밤에 다리 속에서 불쾌한 이상감각이 느껴지며, 다리를 움직이고 싶은 느낌이 들고, 다리를 움직이거나 주무를 때 일시적 호전되었다가 다시 악화되는 양상으로 나타난다. 하지불안증후군의 진단에는 흔히 국제 하지불안증후군 연구그룹(International Restless Legs Syndrome Study Group, IRLSSG)에서 제시한 진단기준이 사용되며 (표 1), 이 외에 국제수면장애진단분류 3판(International Classification of Sleep Disorders, third edition, ICSD-3), 그리고 DSM-5 진단기준이 적용될 수 있다. 이 세가지 진단기준은 큰 차이가 없으나 ICSD-3에서는 하지불안증후군으로 인하여 근심, 고통, 수면장애, 기능의 장애 등을 유발한다는 기준이 있다는 점, 그리고 DSM-5에서는 여기에 추가로 빈도(주 3회 이상), 지속기간(3개월 이상)에 대한 항목이 있다는 점이 차이점이라고 할 수 있다. 한가지 주의할 점은 이러한 증상이 하지 외에 팔이나 다른 부위에서도 나타날 수 있다는 점이며, 이에 따라 1682년 처음 이러한 증상을 기술하였던 Thomas Willis와 1945년 증례 보고를 통해 임상적 실체를 기술한 Karl-Axel Ekbom의 이름을 딴 Willis-Ekbom disease라는 명칭을 사용하기도 한다.
원인
하지불안증후군은 그 병태생리가 분명하지 않으나 유전적 소인이 작용하는 것으로 보이는 1차성 혹은 특발성(idiopathic) 하지불안증후군과, 신체적 질환이나 상태, 약물의 영향 등으로 유발되는 2차성 하지불안증후군으로 구분할 수 있다. 1차성 하지불안증후군에서는 약 25-75%가 가족력을 가지고 있으며, 가족력이 있는 경우 45세 이전에 조기 발병되어 천천히 진행하는 양상을 보인다.
2차성 하지불안증후군은 기저의 신경학적 혹은 영양소 부족 관련 질환과 관련되어 나타날 수 있고, 이 외에 당뇨병, 임신, 말기 신부전, ADHD 등에 의한 것일 수도 있다. 특히, 하지불안증후군은 만성 신부전으로 혈액 투석을 받는 환자 중 15-40%, 임신한 여성 중 15-30%, 철결핍성 빈혈 환자 중 35%에서 나타나고, 이러한 상태의 해소는 하지불안증후군 증상을 호전시키는데, 이러한 상태는 모두 철분 부족과 관련되어 있다. 하지불안증후군 환자의 뇌 영상 검사 결과 흑질(substantia nigra)에서 철분 농도가 유의하게 감소되어 있고, 혈청 및 뇌척수액에서는 페리틴(ferritin)이 감소되어 있고, 트랜스페린(transferrin)은 증가되어 있다는 점에서 철분 부족과 하지불안증후군의 관련성을 의심할 수 있다. 그러나 철분과 관련된 유전자와 하지불안증후군의 관련성이 뚜렷하지 않다는 연구 결과는 철분 부족이 반드시 하지불안증후군의 직접적 원인이라고 단언하기는 어렵게 한다.
그리고 하지불안증후군 환자에게 dopamine 및 dopamine 작용제를 투여하면 증상이 완화되며, 구토억제약물, 항정신병약물 등 dopamine 길항제는 증상을 유발하거나 악화시키는 것으로 볼 때 dopamine계의 이상이 하지불안증후군과 관련된 것으로 보인다. 또한 야간에 dopamine 농도가 낮아지는 일주기 변동이 항진되어 야간에 dopamine 농도가 낮아지는 정도가 심하여 일시적인 증상이 나타난다는 가설 또한 제시되고 있다. 철분이 dopamine 합성의 속도제한효소인 tyrosine hydroxylase 활성에 필수적이기 때문에 뇌 세포의 철분 부족이 dopamine계를 통하여 하지불안증후군을 유발할 수 있다는 철분 부족과 도파민계를 통합하는 가설 또한 제시되는 등 다양한 방면에서 하지불안증후군의 원인을 설명하고자 하는 노력이 계속되고 있다.
이 외에도 신경병증(neuropathy), 특히 당뇨병성 신경병증이 하지불안증후군의 위험성을 높일 수 있으며, 엽산, 마그네슘, 비타민 B-12등의 결핍, 쇼그렌 증후군 등 또한 2차성 하지불안증후군과 흔히 동반되며, 상술한 dopamine 길항제 외에 항 histamine제, 항우울제, 알코올, 카페인 등은 하지불안증후군의 증상을 악화시킬 수 있다.
평가 및 검사
임상적 증상을 기반으로 하지불안증후군을 진단할 수 있으나, 좀 더 객관적 평가를 위해 수면다원검사를 시행할 수 있고, 2차성 하지불안증후군이 의심되는 경우 신장기능검사, 철분상태평가, 신경전도검사 등을 시행할 수 있다.
결론
여러 연구들에서 운동은 우울, 불안 등의 부정적 정서를 감소시키고 스트레스를 관리하는 데 도움을 주는 등 정신건강에 긍정적 역할을 할 수 있음을 제시하고 있다. 이러한 증상을 경험하는 환자들에서는 약물치료, 정신치료 등과 함께 정기적 운동이 대안적 치료 혹은 보조적으로 고려될 수 있을 것이며, 또한 이러한 정신적 문제의 발생을 예방하는 데에도 중요한 역할을 할 수 있다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 과도하지 않은 정도의, 여가시간을 이용한 정기적인 운동이 도움이 될 것이다.
참고문헌
Mikkelsen K, Stojanovska L, Polenakovic M, et al. Exercise and mental health. Maturitas 2017;106:48-56.
White RL, Babic MJ, Parker PD, et al. Domain-Specific Physical Activity and Mental Health: A Meta-analysis. Am J Prev Med. 2017;52:653-666.
Stubbs B, Vancampfort D, Hallgren M, et al. EPA guidance on physical activity as a treatment for severe mental illness: a meta-review of the evidence and Position Statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the International Organization of Physical Therapists in Mental Health (IOPTMH). Eur Psychiatry 2018;54:124-144.
Ashdown-Franks G, Sabiston CM, Stubbs B. The evidence for physical activity in the management of major mental illnesses: a concise overview to inform busy clinicians' practice and guide policy. Curr Opin Psychiatry 2019;32:375-380.
표1. International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus diagnostic criteria
Essential diagnostic criteria (all must be met): | ||
1. | An urge to move the legs usually but not always accompanied by, or felt to be caused by, uncomfortable and unpleasant sensations in the legs.a,b | |
2. | The urge to move the legs and unpleasant sensations begin or worsen during periods of rest or inactivity such us lying down or sitting. | |
3. | The urge to move the legs and unpleasant sensations are partially or totally relieved by movement, such as walking or stretching, at least as long as the activity continues.c | |
4. | The urge to move the legs and any accompanying unpleasant sensations during rest or inactivity only occur or are worse in the evening or night than during the day.d | |
5. | The occurrence of the above features is not solely accounted for as symptoms primary to another medical or a behavioral condition (e.g., myalgia, venous stasis, leg edema, arthritis, leg cramps, positional discomfort, habitual foot tapping). | |
Supportive criteria: | ||
· | Family history of RLS/WED among first-degree relatives. | |
· | Dopaminergic treatment response. | |
· | Periodic leg movements during wakefulness or sleep. | |
· | Lack of profound daytime sleepiness | |
athe urge to move is essential and it is sufficient for the diagnosis, unlike the unpleasant sensations in the legs, which are neither sufficient nor necessary for RLS/WED diagnosis. RLS/WED may involve other body parts.
bfor children, the description of these symptoms should be in the child’s own words.
cin severe RLS/WED relief by activity may not be noticeable but must have been previously present.
din severe RLS/WED, the worsening in the evening or night may not be noticeable but must been previously present.
Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria-history, rationale, description, and significance. Sleep Med 2014;15:860-873.
그림 1. 정신질환과 정신건강에 대한 신체활동의 종류별 영향
White RL, Babic MJ, Parker PD, et al. Domain-Specific Physical Activity and Mental Health: A Meta-analysis. Am J Prev Med. 2017;52:653-666.에서 인용
그림 2. 운동이 정신건강을 호전시키는 기전
Mikkelsen K, Stojanovska L, Polenakovic M, et al. Exercise and mental health. Maturitas 2017;106:48-56.에서 인용
